初めてご利用する方への問診票INTERVIEW SHEET

初めてご利用する方への問診票になります。
問診票の内容をお教えください。

    初診希望日時(第三希望まで)
      • 第一希望
      • 第二希望
      • 第三希望
    氏名
    氏名 (ふりがな)
    生年月日
    性別
    住所
    電話番号
    メールアドレス
    どのような症状で
    受診されますか?(症状がある部分と症状をご記入ください)

    例 : 痛い・しびれる・おもい・こる・つっぱる・腫れている・動きにくいなど

    お怪我の方
      • お仕事中の怪我ですか?

      • 交通事故での怪我ですか?
    • それ以外の方は下欄にご入力ください。
    その症状はいつ頃から
    始まりましたか?
    思い当たるきっかけは
    ありますか?
    今回の症状で他の医療機関を
    受診されましたか?
    • よろしければ医療機関名、治療内容を教えてください。
    幼少期から今までに交通事故や
    大きな怪我(転落・骨折・捻挫等)はありますか?
    今までに入院や手術を
    受けた事はありますか?
    現在服用している薬は
    ありますか?
    過去に受けた事のある治療は
    ありますか?
    いつ頃どのような症状で
    受診されましたか?

    個人情報の取り扱いについて

    プライバシーポリシー

    ◆はじめに
    大和整骨院は、個人情報の取り扱いにおいて、下記のように定めます。

    以下のプライバシーポリシーでは、個人情報の取得・利用・管理について記載しております。サービス利用にあたり、個人情報保護方針をお読みになり、ご理解いただけますと幸いです。

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    ◆個人情報の安全管理
    当グループでは個人情報の管理について、全従業員・役員に対して第三者機関による教育研修を四半期に1度のペースで実施しています。
    また社則に個人情報保護規定を設け、現場での管理について厳格にチェックを行っています。

    ◆第三者への開示・提供の禁止
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